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Hanna Heckendorf

• Depressive disorders are highly prevalent mental disorders associated with an enormous individual and societal burden. The efficacy of both; treatment and prevention of depression have been meta-analytically demonstrated. Over the past two decades, an increasing number of internet-based interventions for depression has been developed and their efficacy was also metaanalytically shown. However, the uptake of such interventions – despite all the suggested advantages of internet-based interventions – is still rather low. The stigma still associated with “depression” may be one major barrier also to internet-based interventions. To overcome this barrier and potentially increase uptake, the paradigm of indirect interventions has been proposed recently. Indirect interventions primarily address common mental health problems, which are presumed to be less stigmatizing, and are suggested to reduce depressive symptoms indirectly. Targeting common mental health problems that are transdiagnostic risk factors for depression and other mental disorders – such as stress or repetitive negative thinking – seems especially promising. This dissertation evaluated the efficacy of three different internet-based interventions that can be regarded as indirect interventions to reduce depression since they primarily targeted risk factors for depression. For this purpose three registered randomized controlled trials were conducted. In addition to assessing the efficacy of the interventions regarding the primary outcomes, the efficacy to reduce depression and further secondary outcomes was studied. In Study I (N = 200) the efficacy of an internet-based stress management intervention (iSMI), which was adapted and tailored to career starting teachers, was compared to a waitlist control group (WLG). The participants of the intervention group (IG) reported significant reductions on the primary outcome perceived stress at post-intervention (T2), ΔWLG-IG = 3.5, d = 0.52, 95% CI [0.24, 0.80], and threemonth follow-up (3-MFU), d = 0.49, 95% CI [0.21, 0.77]. Furthermore, it was shown that the intervention indirectly also reduced depression at T2, d = 0.66, 95% CI [0.38, 0.94], and 3-MFU, d = 0.47, 95% CI [0.19, 0.75], nad produced significant clinically meaningful reductions of depression with a number needed to treat (NNT) of 3.9 at T2. The effects were sustained at an extended 6-MFU. Besides efficacy, the feasibility to complement the iSMI with a newly developnedte rinet-based classroom management training was shown. Moreover, mediation analyses corroborated the role of problem- and emotion-focused coping skills in the intervention’s effect on stress and the indirect effect of the intervention on depression through stress. Study II (N = 262) demonstrated the efficacy of an internet- and app-based gratitude intervention on the reduction of primary assessed repetitive negative thoughts at T2, ΔWLG-IG = 6.6, d = 0.61, 95% CI [0.36, 0.86], and 3-MFU, d = 0.75, 95% CI [0.50, 1.00], as compared to a WLG. The participants of the IG also reported significantly reduced depressive symptoms at T2, d = 0.38, 95% CI [0.13, 0.62], and 3-MFU, d = 0.40, 95% CI [0.15, 0.64], with significant clinically meaningful effects with an NNT of 4.3 at T2. The effects were sustained at an extended 6-MFU. Besides efficacy, mediation analyses showed that repetitive negative thinking mediated the gratitude intervention’s effect on depression. Finally, Study III N( = 351) showed that an interneta-sbed intervention, tackling worries at the beginning of the COVID-19 pandemic, was effective as compared to an active mental health advice group. At T2, two weeks after randomization, the IG reported significantly reduecveedl sl on the primary outcome worry as compared to controΔlsW, LG-IG = 5.0, d = 0.38, 95% CI [0.17, 0.59]. Participants of the IG also reported significantly reduced levels of depression at T2, d = 0.47, 95% CI [0.26, 0.68], with significant clinically meaningful reductions with an NNT of 3.6. The extended follow-ups in the IG indicated that the improvements from baseline were sustained until the 2-MFU and the 6-MFU. In a mediation analysis, worry was shown to mediate the intervention’s effect on depression. Across all three studies a reliable deterioration of depression was occasionally observed ranging from 3% to 5% in the IGs and from 5% to 12% in the control groups at T2. In summary, the studies in this dissertation demonstrated the efficacy of various indirect interventions focusing on rather common psychological problems to indirectly reduce depressive symptoms. The extent to which depression severity could be reduced is comparable to reductions found within participants with comparable baseline depression severity, in internetbased interventions directly addressing depressive symptoms. Indirect interventions are suggested to increase the uptake of interventions that reduce depressive symptoms, since they might be perceived as less stigmatizing and might broaden the range of interventions to choose from. Future research needs to compare indirect interventions for depression with direct interventions in head-to-head studies regarding uptake, efficacy and potential harmful effects. The indirect interventions examined in this dissertation could then complement the existing range of care for depression and thereby contribute to a reduction of the treatment gap and the burden of disease associated with depression.
• Depressive Störungen sind weit verbreitete psychische Erkrankungen, die mit einer enormen individuellen und gesellschaftlichen Krankheitslast einhergehen. Die Wirksamkeit sowohl der Behandlung als auch der Prävention von Depressionen wurde meta-analytisch nachgewiesen. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde eine zunehmende Zahl internetbasierter Interventionen zur Reduktion von Depressionen entwickelt, deren Wirksamkeit ebenfalls metaanalytisch nachgewiesen wurde. Die Akzeptanz solcher Maßnahmen ist jedoch – trotz aller vermuteten Vorteile internetbasierter Interventionen – immer noch recht gering. Das Stigma, das immer noch mit dem Begriff "Depression" verbunden ist, könnte auch bei internetbasierten Interventionen ein wesentliches Hindernis darstellen. Um dieses Hindernis zu überwinden und die Akzeptanz solcher Interventionen zu erhöhen, wurde kürzlich das Paradigma der indirekten Interventionen vorgeschlagen. Dabei werden in erster Linie allgemeine psychische Gesundheitsprobleme fokussiert, von denen angenommen wird, dass sie weniger stigmatisierend sind, um so indirekt depressive Symptome zu verringern (z.B. Stress oder repetitives negatives Denken). Die gezielte Behandlung allgemeiner psychischer Gesundheitsprobleme, die transdiagnostische Risikofaktoren für Depressionen und andere psychische Störungen darstellen, scheint besonders vielversprechend zu sein. In dieser Dissertation wurde die Wirksamkeit von drei verschiedenen internetbasierten Interventionen untersucht, die als indirekte Interventionen zur Verringerung von Depressionen angesehen werden können, da sie in erster Linie auf Risikofaktoren für Depressionen abzielen. Zu diesem Zweck wurden drei registrierte randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt. Neben der Wirksamkeit der Interventionen hinsichtlich der primären Endpunkte wurde auch die Wirksamkeit zur Reduktion von Depressionen und weiteren sekundären Endpunkten untersucht. In Studie NI =(200) wurde die Wirksamkeit einer internetbasierten Intervention zur Stressbewältigung i(SMI), die auf erBufseinsteiger in den Lehrerberuf zugeschnitten war, im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe (WLG) untersucht. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe (IG) berichteten über eine signifikante Verringerung des primären Endpunktes wahrgenommener Stress direkt nach der Intervention (T2), ΔWLG-IG = 3.5, d = 0.52, 95% CI [0.24, 0.80], und zum 3-Monats-Follow-up (3-MFU), d = 0.49, 95% CI [0.21, 0.77]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Intervention indirekt auch Depressionen zu T2, d = 0.66, 95% CI [0.38, 0.94], und zum 3-MFU reduzierte, d = 0.47, 95%CI [0.19, 0.75]. Weiterhin zeigte sich eine signifikante, klinisch bedeutsame Reduktion der Depression mit einer Anzahl der notwendigen Behandlungen (number needed to treat, NNT) von 3.9 zu T2. Die Reduktionen blieben auch bis zu einem verlängerten 6-MFU erhalten. Neben der Wirksamkeit wurde auch die Machbarkeit einer Ergänzung des iSMIs durch ein neu entwickeltes Klassenführungs-Training gezeigt. Darüber hinaus zeigten Mediationsanalysen die Rolle der problem- und emotionsorientierten Bewältigungsstrategien bei der Wirkung der Intervention auf Stress und die indirekte Wirkung der Intervention auf Depression durch Stress. Studie II (N = 262) zeigte die Wirksamkeit einer internet und app-basierten Dankbarkeitsintervention auf die Verringerung primär untersuchter repetitiver negativer Gedanken zu T2, ΔWLG-IG = 6.6, d = 0.61, 95% CI [0.36, 0.86], und zum 3-MFU, d = 0.75, 95% CI [0.50, 1.00], im Vergleich zu einer WLG. Die Teilnehmer der IG berichteten auch über signifikant reduzierte depressive Symptome zu T2, d = 0.38, 95% CI [0.13, 0.62], und z um 3-MFU, d = 0.40, 95% CI [0.15, 0.64], mit signifikant klinisch bedeutsamen Effekten mit einer NNT von 4.3 uz T2. Die Effekte hielten auch bis zu einem verlängerten 6-MFU an. Neben der Wirksamkeit zeigten Mediationsanalysen, dass repetitive negative Gedanken die Wirkung der Dankbarkeitsintervention auf Depressionen vermittelte. Studie III (N = 351) zeigte schließlich, dass eine internetbasierte Intervention, die sich mit den Sorgen zu Beginn der COVID-19a ndPemie befasste, im Vergleich zu einer Gruppe, ide Tipps zur psychischen Gesundheit in der COVID-19 Pandemie bekommen hatte, wirksam war. Zu T2, zwei Wochen nach der Randomisierunge,r icbhteten die Teilnehmer der IG mi Vergleich zu der Kontrollgruppe signifikant geringere Werte für den primären Endpunkt Sorgen, ΔWLG-IG = 5.0, d = 0.38, 95% CI [0.17, 0.59]. Die Teilnehmer der GI berichteten zu T2 auch über signifikant geringere Depressionswerte, d = 0.47, 95% CI [0.26, 0.68], mit einer signifikanten, klinisch bedeutsamen Verringerung mit einer NNT von 3.6. Die verlängerten Follow-up Messungen in der IG deuteten darauf hin, dass die Verbesserungen gegenüber dem Ausgangswert bis zu einem 2-MFU und 6-MFU aufrechterhalten wurden. Eine Mediationsanalyse zeigte auf, dass Sorgen die Wirkung der Intervention auf Depression vermittelten. In allen drei Studien wurde vereinzelt eine reliable Verschlechterung der Depression beobachtet. Diese lag zwischen 3% und 5 % in den IGs und zwischen 5 % und 12 % in den Kontrollgruppen zu T2. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studien in dieser Dissertation die Wirksamkeit verschiedener indirekter Interventionen, die sich auf gewöhnliche psychologische Probleme konzentrieren, zur indirekten Verringerung depressiver Symptome zeigen. Die Größenordnungen der Reduktionen sind vergleichbar mit denen, die in Studien mit Teilnehmern mit vergleichbarem Depressionsschweregrad in internetbasierten Interventionen zur direkten Reduktion von Depressionen gefunden wurden. Indirekte Interventionen könnten die Inanspruchnahme von Interventionen zur Verringerung depressiver Symptome erhöhen, da sie als weniger stigmatisierend empfunden und die Auswahl an Interventionen erweitern könnten. In künftigen Forschungsarbeiten sollten die in dieser Arbeit untersuchten indirekten Interventionen zur Reduktion von Depressionen, mit direkten Interventionen zur Reduktion von Depressionen, in direkten Vergleichsstudien untersucht werden. Dabei könnten die Inanspruchnahme, die Wirksamkeit und mögliche unerwünschte Nebenwirkungen verglichen werden. Die in dieser Dissertation untersuchten indirekten Interventionen könnten dann das bisherige Versorgungsangebot für die Reduktion von Depressionen ergänzen und dadurch zu einer Reduktion der Versorgungslücke und der Krankheitslast durch Depressionen beitragen.